9. Quelle place pour la ciclosporine dans le traitement de la DAC ?

Premier médicament ayant une AMM dans le traitement de la DAC, la ciclosporine est aujourd’hui assez peu prescrite dans cette indication. Les causes sont nombreuses : mode médicale, autres alternatives de prescription plus aisées, coût, phobies diverses, observance parfois difficile. Il s’est établi un véritable cercle vicieux de non-prescription.

Or la ciclosporine permet un contrôle satisfaisant de la maladie dans 70% des cas, y compris les formes caractérisées par des infections récidivantes. Mieux, c’est le seul traitement au long cours dont on peut espacer les prises. Son innocuité passée la première semaine est remarquable. Voici quelques pistes pour bien cibler son utilisation dans le traitement au long cours de dermatite atopique.

Le mode d’action est de loin son principal atout. Inhibiteur de la synthèse de nombreuses cytokines, elle agit comme un immunomodulateur à spectre large, sans les effets secondaires de la corticothérapie. Mieux, elle permet un espacement des prises, voire comme cela se fait chez l’homme des arrêts prolongés de traitement. Son effet sur la synthèse de l’ensemble des cytokines Th2 permet un contrôle stable au long cours, sans recours à des traitements proactifs, exception faite des soins auriculaire. C’est un véritable traitement de fond, pas un traitement proactif symptomatique.

Son efficacité à 2 mois est comparable aux autres traitements systémiques, comme l’oclacitinib ou le lokivetmab en continu. Son association à la désensibilisation est possible, tout comme celle à une corticothérapie en début de traitement. Son utilisation chez le chien atopique s’accompagne d’un rétablissement des anomalies de barrière cutanée et du microbiote.

Mieux, son spectre d’action va bien au-delà de l’effet immunosuppresseurs. Elle provoque en effet une diminution de la densité de fibres nerveuses et des récepteurs prurigènes et inhibe au niveau de la corne dorsale l’expression des récepteurs à l'IL-31 et à la neurokinine 1 (NK-R1). Couplé à son effet inhibiteur de synthèse de l’IL31, c’est une véritable machine à inhiber inflammation et prurit au long cours.

La première limite de prescription est la relative lenteur à laquelle on observe des effets bénéfiques à la posologie de l’AMM (2 à 4 mois). On peut parfaitement éviter cet écueil en associant initialement une corticothérapie ou mieux en augmentant les doses de la phase initiale.

Le coût de ce médicament reste élevé. La commercialisation de génériques avait fait espérer une baisse significative du coût du traitement, ce qui a été le cas initialement. Toutefois leurs prix augmentent très rapidement (plus de 15% en 3 ans), si bien que le coût pour animal de poids moyen ou élevé est un véritable frein de prescription. Heureusement une majorité d’animaux peut se passer d’une administration quotidienne au bout de quelques mois.

Les effets secondaires digestifs, notamment les vomissements, sont aussi un frein de prescription, bien qu’il existe aujourd’hui nombre de moyen de les éviter et d’adapter la perscription.

En pratique

Le mode  d'action très particulier de ce médicament au spectre plus large qu'un simple immunomodulateur (action sur la sensibilisation nerveuse ou la kératinisation, inhibition de la synthèse et non de l'action de cytokines…), son innocuité au long cours, la possibilité de réduire progressivement sa posologie, en font le traitement de choix des dermatites atopiques nécessitant des traitements systémiques pérennes.

Il est temps de la réintégrer dans la liste des traitements de fond prioritaires et ne pas se contenter du confort de traitements symptomatiques aux effets rapides

Illsutration : Manu I ED-H I, ©Poulot éditions